Hier kunnen professionals jongeren aanmelden Account Gebruikersnaam Wachtwoord Onthoud mij Wachtwoord vergeten? Stadsdeel Selecteer het stadsdeel * ---CentrumNoordNieuw-westOostWestZuidZuid-oost Gegevens aanmelder: Naam * E-mail * Wachtwoord (zodat u in het vervolg kunt inloggen en deze gegevens automatisch kunt laten aanvullen) Telefoon 1 * Telefoon 2 Geef aan: naam OKA team of SamenDoenteam, naam huisartsenpraktijk of instantie JBRA/WSG * Betreft de aanmelding voor: Volledige naam (voornaam en achternaam) * Geslacht---ManVrouw Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *Zorgvuldig invullen, omdat er op basis van leeftijd automatische toewijzingen gedaan worden. Leeftijd * BSN Culturele achtergrond Adres * Postcode * Plaats * Telefoon* Alternatief telefoonnummer E-mail Telefoon ouders / opvoeders Recidiverisico (bij justitie) Diploma behaald ---JaNee Weet de jongere dat hij aangemeld is? * Wij vinden het belangrijk dat de jongeren voordat zij worden aangemeld bij VIA op de hoogte zijn en toestemming hebben gegeven voor informatieoverdracht. Voor jongeren onder de 16 jaar dienen ook de ouders op de hoogte gesteld te zijn. Is het u gelukt om de jongere (en zijn opvoeders) op de hoogte te stellen? ---JaNee Reden van aanmelding en hulpvraag: Beknopte reden van aanmelding en hulpvraag* Problemen bekend op de volgende leefgebieden Gegevens over leefgebieden staan in het meegestuurde rapportU hoeft dan geen verdere informatie per leefgebied te verschaffen. Vink aan welke leefgebieden u problemen constateert en vermeld of/en welke informatie bij u bekend is: School/Werk Geef een korte beschrijving van de problematiek op het leefgebied (indien er geen informatie bekend is klik dan hier) Gezin Geef een korte beschrijving van de problematiek op het leefgebied (indien er geen informatie bekend is klik dan hier) Sociaal Netwerk Geef een korte beschrijving van de problematiek op het leefgebied (indien er geen informatie bekend is klik dan hier) Financiën Geef een korte beschrijving van de problematiek op het leefgebied (indien er geen informatie bekend is klik dan hier) Is de persoon uitkeringsgerechtigd? Gezondheid Geef een korte beschrijving van de problematiek op het leefgebied (indien er geen informatie bekend is klik dan hier) LVB Geef een korte beschrijving van de problematiek op het leefgebied (indien er geen informatie bekend is klik dan hier) Seksualiteit Geef een korte beschrijving van de problematiek op het leefgebied (indien er geen informatie bekend is klik dan hier) Huisvesting Geef een korte beschrijving van de problematiek op het leefgebied (indien er geen informatie bekend is klik dan hier) Delinquentie - Politie/Justitie Geef een korte beschrijving van de problematiek op het leefgebied (noteer daarbij ook de persoonlijke- en groepsdelicten met vermelding van datum delict, delict/mutatie betreft, gevolgen delict/mutatie/opgelegde sanctie/maatregel) (indien er geen informatie bekend is klik dan hier) Anders, namelijk Geef een korte beschrijving van de problematiek op het leefgebied (indien er geen informatie bekend is klik dan hier) Geef informatie over de hulpverlening (geschiedenis) Hier hebt u de mogelijkheid om relevante documenten toe te voegen. Betrokken professionals *
