Hier kunnen professionals jongeren aanmelden

Account


Stadsdeel

Selecteer het stadsdeel *

Gegevens aanmelder:

Naam *

E-mail *

Wachtwoord (zodat u in het vervolg kunt inloggen en deze gegevens automatisch kunt laten aanvullen)

Telefoon 1 *

Telefoon 2

Geef aan: naam OKA team of SamenDoenteam, naam huisartsenpraktijk of instantie JBRA/WSG *

Betreft de aanmelding voor:

Volledige naam (voornaam en achternaam) *

Geslacht

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Zorgvuldig invullen, omdat er op basis van leeftijd automatische toewijzingen gedaan worden.

Leeftijd *

BSN

Culturele achtergrond

Adres *

Postcode *

Plaats *

Telefoon*

Alternatief telefoonnummer

E-mail

Telefoon ouders / opvoeders

Recidiverisico (bij justitie)

Diploma behaald

Weet de jongere dat hij aangemeld is? *
Wij vinden het belangrijk dat de jongeren voordat zij worden aangemeld bij VIA op de hoogte zijn en toestemming hebben gegeven voor informatieoverdracht. Voor jongeren onder de 16 jaar dienen ook de ouders op de hoogte gesteld te zijn. Is het u gelukt om de jongere (en zijn opvoeders) op de hoogte te stellen?

Reden van aanmelding en hulpvraag:

Beknopte reden van aanmelding en hulpvraag*

Problemen bekend op de volgende leefgebieden

U hoeft dan geen verdere informatie per leefgebied te verschaffen.


Vink aan welke leefgebieden u problemen constateert en vermeld of/en welke informatie bij u bekend is:

Geef informatie over de hulpverlening (geschiedenis)

Hier hebt u de mogelijkheid om relevante documenten toe te voegen.

Betrokken professionals *